An voelt zich al jaren regelmatig somber, verdrietig en angstig. Na aandringen van vrienden is ze nu met therapie begonnen. Na het intakegesprek bij een psychiater krijgt An te horen dat ze een depressieve stoornis en een sociale angststoornis heeft.
Ergens is An blij met de diagnoses.
Het voelt voor haar als een erkenning dat haar problemen 'echt' zijn. Soms kan ze zichzelf vertellen dat ze zich aanstelt, dat ze zich gewoon over haar negatieve gevoelens heen moet zetten. Ze kan zich dan gefrustreerd voelen en boos op zichzelf. De diagnoses geven tegenwicht aan deze gedachten en gevoelens.
Met de diagnoses hoopt An ook erkenning te krijgen van haar vader. Haar vader kan niet veel met emoties. Sinds An last heeft van haar moeilijke gevoelens, krijgt ze elke keer als ze bij haar vader op bezoek is opmerkingen. Opmerkingen als 'Doe toch een beetje vrolijk', 'Het is jouw keuze hoe je met je gevoelens omgaat', 'Er komt ook echt weinig uit jou altijd', 'Je bent net zo melancholiek als je moeder' doen An pijn. Ze kan zich dan schuldig voelen en erover schamen dat het haar niet lukt om zich beter te voelen. Dankzij de diagnoses kan ze nu zeggen; 'Kijk pap, ik stel me niet aan'.
Wat verder fijn voelt voor An om de diagnoses te horen is dat An zich nu minder machteloos voelt ten opzichte van haar gevoelens. Omdat An de afgelopen jaren niet goed wist wat er aan de hand was, had haar fantasie alle ruimte voor de engste scenario's. Zo kan ze soms bang zijn dat zij niet te helpen is en ze zich de rest van haar leven slecht zal voelen. Ook kan ze bang zijn dat er echt iets fundamenteel mis is met haar, iets waar andere mensen geen last van zouden hebben.
De diagnoses geven An het gevoel dat het beestje nu een naam heeft. Het is dus eigenlijk best normaal waar ze last van heeft. Het is heel menselijk. En als haar klachten zo'n duidelijk label hebben, dan zal er ook wel wat aan die klachten te doen zijn. An voelt weer hoop.
Zo op het eerste gezicht lijken diagnoses heel helpend te zijn voor An. Zo schaamt ze zich minder en voelt ze zich minder machteloos. Ik ben alleen bang dat het positieve effect van de diagnoses snel uitgewerkt is. En ik ben bang dat er ook een negatieve effecten zullen zijn.
Het positieve effect van diagnoses zal snel voorbijgaan
De erkenning
Het lijkt erop dat An het moeilijk vindt haar eigen gevoelens veel bestaansrecht te geven. Het horen van de diagnoses geeft haar even een stuk erkenning. Maar mijn inschatting is dat Ans ‘innerlijke criticus’ gewoon doorgaat met Ans gevoelens en ervaringen ter discussie te stellen. Ook met de diagnoses. De manier waarop wij met onze emoties omgaan is namelijk erg stabiel gedurende ons leven.
Hetzelfde eigenlijk wat betreft haar vader. Ik denk dat Ans vader gewoon door zal gaan met Ans ervaringen te invalideren en devalueren. De manier waarop wij met emoties van andere mensen omgaan is ook erg stabiel gedurende ons leven.
De hoop
Ans gevoelens van machteloosheid zijn even stil. Maar zodra de therapie begint en An (of haar therapeut) het gevoel krijgt dat er onvoldoende progressie is, zal An zich weer heel snel machteloos voelen.
De (mogelijke) negatieve effecten van diagnoses
Hieronder noem ik een aantal mogelijke negatieve effecten. Ik schrijf ‘mogelijk’, omdat het heel individueel is welke negatieve effecten er zijn. Sommige negatieve effecten (zoals beschreven onder 2.Het houdt de aandacht weg van iemands hier-en-nu) zijn er volgens mij wel bijna altijd.
1.Het kan een onwenselijke machtsrelatie vestigen
An is waarschijnlijk groot geworden met een vader die op emotioneel vlak grensoverschrijdend is. Ans vader meent te weten hoe An zich voelt (‘melancholiek’) en wat An met haar gevoelens doet (‘het is jouw keuze’).
Het is daarom voor An heel belangrijk in therapie te leren zelf baas in eigen huis te zijn. Zij is degene die precies weet wat er bij haar van binnen gebeurt. Niemand mag dat voor haar invullen.
Als een therapeut/vragenlijst/DSM V An gaat vertellen hoe zij eigenlijk in elkaar zit, wat zij voelt, en wat zij zou moeten voelen, dan neemt de therapeut/vragenlijst/DSM V eigenlijk de rol van Ans vader over. En weer is An niet baas in eigen huis. Op deze manier wordt een oud patroon herbevestigd (wat soms leidt tot hertraumatisering).
2.Het houdt de aandacht weg van iemands hier-en-nu
Een kenmerk van mentaal ‘gezond’ functioneren is dat je aangepast bent aan de situatie/omgeving waarin je je bevindt. En emoties zijn hierbij je belangrijkste instrument. Die laten je in elke situatie voelen wat er belangrijk is en wat je nodig hebt.
De belangrijkste vaardigheid die je in therapie daarom leert is per moment in te checken met jezelf, met je eigen emoties. Wat voel ik nu? Wat gebeurt er bij me vanbinnen? Wat heb ik nu nodig? Waar gaat dit angstige gevoel over?
Als je incheckt met jezelf, dan stel je jezelf vragen. Met andere woorden, je weet het antwoord nog niet. En je staat open voor nieuwe informatie.
Een diagnose geeft antwoord. Alleen heeft dat antwoord niks met de concrete situatie/omgeving te maken waarin je je bevindt. Als je diagnose zegt dat je ADHD hebt, dan is het ADHD waarom je je rusteloos voelt als je naar je werk rijdt. En het is je ADHD waarom je je rusteloos voelt als je met je partner aan de telefoon zit. Dat je rusteloosheid op weg naar je werk te maken heeft met de prestatiedruk die je op het werk voelt en dat je rusteloosheid bij je partner te maken heeft met opgebouwde frustratie wordt door de diagnose gemist.
Een ander probleem is dat de verklaring/antwoord die de diagnose je geeft, je afremt om in te checken met jezelf. En laat dat zoals gezegd precies de belangrijkste vaardigheid zijn die je in therapie kunt leren.
Een derde daaruit voortvloeiend probleem is dat een diagnose je niet laat zien wat je in het hier-en-nu nodig hebt. Om je behoeften per situatie te voelen zul je met jezelf in moeten checken.
Hieronder drie voorbeelden die dit hopelijk duidelijker maken:
Voorbeeld 1: afwijzingsangst
Zonder nieuwsgierigheid
Lea voelt zich verdrietig nadat haar vriend wat kortaf was. Laatst had Lea gelezen over rejection sensivitity. Dat zal dit wel zijn.
Met nieuwsgierigheid
Lea voelt zich verdrietig nadat haar vriend wat kortaf was. Ze checkt in met zichzelf. Ze voelt zich gekwetst en verdrietig. Wat haar raakte was vooral de kille blik en de monotone manier van praten van haar vriend. Nu ze erbij stil staat merkt ze op hoe ze die blik en manier van praten kent van haar vader op momenten dat hij boos was. Lea kon dan echt het gevoel hebben dat hij niet om haar gaf.
Voorbeeld 2: overprikkeling/hoogsensitiviteit
Zonder nieuwsgierigheid: Rob voelt zich overprikkeld. Hij weet dat dat komt door zijn hoogsensitiviteit.
Met nieuwsgierigheid: Rob voelt dat alles wat zijn gesprekspartner zegt heel hard bij hem binnenkomt, hij merkt dat het bijna fysiek pijn doet. Als hij incheckt met zichzelf merkt hij dat hij het gevoel heeft dat zijn gesprekspartner sterk aan het zenden is maar weinig op hem lijkt af te stemmen. Hij voelt de behoefte dat de ander even precies kijkt wat hij nu nodig heeft en zich daaraan aanpast.
Voorbeeld 3: ADHD-gedrag
Zonder nieuwsgierigheid
Bert begint zich ineens rusteloos te voelen terwijl hij moet studeren. Hij denkt; 'Dat is weer m'n ADHD verdorie'. Hij begint zich te frustreren dat hij zich niet kan concentreren en begint te googelen wat hij kan doen om zich beter te concentreren.
Met nieuwsgierigheid
Bert begint zich ineens rusteloos te voelen terwijl hij moet studeren. Hij vraagt zich af wat er bij hem gebeurt. Hij bedenkt zich dat hij net aan zijn vriendin dacht. Hij gaat in gedachten weer terug naar zijn vriendin. Hij stelt zich de vraag, is er iets rond mijn vriendin dat mij rusteloos maakt? Hij merkt dat hij zich wat verdrietig voelt. Als hij probeert te voelen waar dat verdriet over gaat merkt hij op dat hij terug moet denken aan de ruzie die ze gisteren hadden. Terugdenkend aan de ruzie van gisteren merkt hij dat zijn verdriet sterker wordt. Hij voelt de behoefte om zijn vriendin te laten weten dat hij zich nog steeds gekwetst voelt.
3.Het kan een gevoel van agency onderdrukken
Nauw verbonden met hoe open je in relatie staat met jezelf is je gevoel van agency richting je emoties en klachten. Als je een open, nieuwsgierige houding naar jezelf hebt, dan zul je ervaren dat je invloed hebt op je emoties en mentale klachten. Bijvoorbeeld doordat je eerder je behoeften op kunt merken en hier wat mee kunt doen (zie bijvoorbeeld Bert die zijn rusteloosheid weet te vertalen in een behoefte richting zijn vriendin). En soms is alleen al een nieuwsgierig inchecken met jezelf wat je nodig hebt om je beter te voelen.
Een belangrijk doel van therapie is dus dat mensen een gevoel van agency ontwikkelen richting hun innerlijk leven.
Een diagnose kan je het gevoel geven dat je zelf weinig kunt doen aan je klachten. Het is immers je stoornis waardoor je bepaalde dingen doet/ervaart.
Pas op: soms hebben mensen het idee dat ze volledige controle hebben over hun innerlijke wereld. Dat is niet hetzelfde als een gevoel van agency. Een gevoel van volledige controle blijkt bij cliënten vaak een wens te zijn of een moeten (‘ik zou me gewoon beter moeten kunnen voelen’).
4.Het kan de therapeut minder nieuwsgierig maken
Een voorwaarde dat een cliënt een open, nieuwsgierige houding naar zichzelf kan ontwikkelen, is dat de therapeut zelf open en nieuwsgierig is richting de cliënt. Als een therapeut uitgaat van een bepaalde diagnose, dan zal dit zijn/haar/hun nieuwsgierigheid beperken. Sterker nog, uit onderzoek blijkt dat therapeuten zelfs geneigd zijn diagnoses te willen bevestigen (confirmation bias). Dit gebeurt onder andere door selectieve aandacht: aandacht besteden aan alles wat past bij de diagnose, en minder/geen aandacht aan dingen die de diagnose tegenspreken. Of nog rigoureuzer: er zijn therapeuten die weigeren in een sessie aandacht te besteden aan ervaringen van cliënten die (op het oog) niet direct verband houden met de diagnose.
Soms is het een gevoel van machteloosheid waardoor een therapeut diagnostisch begint te denken. Als ik in een therapie met een cliënt aan diagnoses begin te denken, dan is dat voor mij een teken dat ik me misschien wat machteloos voel. Ik probeer dan weer met extra nieuwsgierigheid naar de cliënt te kijken.
5.Het kan hoop op verandering wegnemen
Een diagnose kan sommige mensen het gevoel geven dat er niks is wat ze tegen hun klachten kunnen doen. Ze hebben immers een stoornis. Dit gevoel kan met name opgeroepen worden door persoonlijkheidsstoornissen, aangezien de boodschap daarbij vaak is dat dit hele hardnekkige stoornissen zijn.
6.Het kan een negatief zelfbeeld bevestigen
De meeste cliënten die bij mij in therapie komen hebben een negatief zelfbeeld. Vaak gaat dat negatieve zelfbeeld ook over hun emoties/innerlijke wereld:
“Eigenlijk ben ik gestoord, ik kan zulke sterke emotionele reacties hebben”
“Ik kan niet voelen, ik ben een autist”
“Ik kan me moeilijk inleven en ben vooral met mezelf bezig, ik ben een narcist”
Nu zal een diagnose angststoornis misschien weinig impact hebben op iemands zelfbeeld. Maar diagnoses als bijvoorbeeld een borderline, narcistische of vermijdende persoonlijkheidsstoornis hebben wel de potentie om een negatief zelfbeeld te bevestigen.
Overigens kan een diagnose soms ook voortkomen uit een negatief zelfbeeld. Iemand die in haar jeugd vaak te horen heeft gekregen dat zij onbetrouwbaar is, kan dit zijn gaan geloven. Zij kan dan bij een diagnostische test invullen dat zij grensoverschrijdend kan zijn. Of dat zij mensen zou kunnen manipuleren.
7.Het kan thema’s/context die juist relevant zijn buiten beeld laten
Een diagnose gaat over een individu. Het betrekt niet de context van het individu erbij. Soms is het juist de context waar het eigenlijk over zou moeten gaan:
Sam heeft het gevoel vast te zitten in haar huwelijk. Ze is compleet verantwoordelijk voor de zorgtaken waardoor ze geen ruimte heeft voor zichzelf en haar eigen persoonlijke ontwikkeling. Sam is gepromoveerd Neerlandica. Maar omdat ze nu al jaren aan huis gebonden is, heeft ze niet meer een duidelijk gevoel van wie ze is. Door een gevoel van onrecht heeft ze veel frustratie opgebouwd. Als ze haar behoeften of frustratie probeert te uiten naar haar partner wordt hij erg boos en kan hij agressief worden. Ze voelt daardoor dat ze geen kant op kan. Op sommige momenten weet ze niet meer wat ze moet doen met haar frustratie, en kan ze zichzelf pijn doen.
Sam zou wellicht in aanmerking kunnen komen voor de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis. Maar deze diagnose zou voorbijgaan aan waar het ook zeker over moet gaan: Sams huwelijk en de opgelopen frustratie.
8.Diagnoses kunnen een mal zijn waar de cliënt niet in past
Ons innerlijk leven is niet netjes georganiseerd in modules. Iemand met autistische klachten en traumatische klachten heeft niet een module ‘autisme’en een module ‘trauma’. Dit klinkt misschien vanzelfsprekend. Maar diagnostiek gaat hier impliciet vanuit. Mensen worden getest ‘voor autisme’, ‘voor trauma’ etcetera.
Dit kan tot merkwaardige situaties leiden. Als de persoon met autistische klachten en traumatische klachten hoog genoeg op het autisme spectrum zit terwijl er net te weinig symptomen zijn om te spreken van een posttraumatische stressstoornis, dan zou dit een persoon zijn met autisme maar zonder trauma. Iemand die net lager op het autisme spectrum zit en toevallig één extra traumasymptoom heeft wordt dan een persoon zonder autisme maar met trauma.
In beide situaties is er geen erkenning (en waarschijnlijk geen aandacht) voor belangrijke klachten. En ook zullen de klachten niet in hun samenhang bekeken worden. Om bij dit voorbeeld te blijven: autistische klachten en traumaklachten kunnen soms een duidelijk verband hebben.
9.Diagnoses kunnen leiden tot onbehandelde klachten
Het belangrijkste argument voor het gebruik van diagnostiek in de GGZ is dat een diagnose laat zien wat de beste behandeling is.
Een probleem van dit perspectief is dat alle klachten waar geen diagnose voor is onbehandeld blijven.
De persoon met de diagnose autisme maar zonder de diagnose PTSS zal behandeld worden voor autisme. Er zal geen traumaverwerking zijn.
De persoon met de diagnose PTSS maar zonder de diagnose autisme zal een traumabehandeling krijgen, zonder dat er aandacht is voor zijn andere klachten.
Dit probleem doet zich het meeste voor bij mensen met complex trauma. Aangezien dit geen diagnostische categorie in de DSM V is, worden typische complex trauma-klachten vaak door therapeuten over het hoofd gezien of genegeerd. Mensen krijgen dan therapie voor bijvoorbeeld een angst- of depressieve stoornis. Typische complex trauma-klachten als diepe schaamte, wantrouwen en diepe eenzaamheid blijven dan onbehandeld.
10.Stigma
In het begin van deze post beschreef ik hoe An hoopte dat haar diagnose zou helpen erkenning te krijgen van haar vader.
Het tegenovergestelde van erkenning komt ook regelmatig voor. Een diagnose kan een stigma vormen. De omgeving van iemand met een diagnose kan de diagnose gebruiken om die persoon te bekritiseren of zelfs af te wijzen.
Tot slot
Één van de meest helende ervaringen in therapie is het gevoel écht gezien te worden in je diepste lagen. Behalve dat dit heel fijn voelt, heeft dit ook direct een enorme positieve impact op je eigenwaarde.
Om écht gezien te worden is het nodig dat je therapeut open en nieuwsgierig naar je is, terwijl je op hetzelfde moment open en nieuwsgierig contact met jezelf maakt. Niet-weten is hierbij helpend. Diagnoses zijn het niet.